【论文摘要】目的观察动力髋系统固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效。方法对骨质疏松性股骨粗隆间骨折的老年患者66例，采用微创闭合复位和服用抗骨质疏松药物，术后随访疗效及并发症。结果随访13．5个月(6—18个月)，全部病例均于3—4个月内获骨性愈合。随访中Harris评分优34例，良22例，髋关节功能恢复优良率100％。无骨折不愈合、内固定失败或松动、交锁钉切割股骨颈及严重神经、血管损伤。结论动力髋系统固定治疗老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效确切，是简便、微创、功能影响小、力学稳定性好的手术方法。

【关键词】骨质疏松；股骨骨折；手术；动力髋系统

  股骨粗隆间骨折约占老年髋部骨折的49％，并以每年l％～3％比例递增⋯。保守治疗死亡率高，由于高龄患者常伴有不同程度的骨质疏松并且本身多伴有其他疾病，且机体脏器功能低手术的危险性高，术后并发症多旧J。目前关于股骨粗隆间骨折治疗方法很多，选择创伤小、固定坚强、早期活动更适合老年患者，经皮钢板内固定技术在四肢长骨骨折及平台骨折中的应用较为广泛，而报道股骨粗隆间骨折的文章较少。我们采用闭合复位、改良小切口、DHS微创植入方法取得良好效果，现报告如下。1对象与方法1．1研究对象选择我院2006年2月至2008年4月年龄65岁以上的老年性股骨粗隆间骨折患者66例。骨质疏松诊断符合2005年9月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会骨质疏松性骨折诊疗标准。本组66例，男38例，女28例；年龄78—92岁，平均(81．2±11．6)岁。所有患者术前均拍摄髋关节正、侧位x线片，骨折按改良Evans Jensen分型【3】：Ⅲ型29例，Ⅳ型37例。骨质疏松Singh指数分级(股骨颈小梁指数法)HJ：Ⅳ级16例，Ⅲ级33例，Ⅱ级17例。合并糖尿病17例，心脏病29例，慢性支气管炎ll例，脑血管病9例。1．2方法1．2．1手术方法全部手术均由同一组医师完成。手术均在C型臂透视下进行。患者仰卧于骨科牵引手术床上固定，臀下不置垫，以防臀部抬高，影响导针进入角度；健侧肢体外展、屈曲悬吊，便于c型臂操作。首先牵引、外展、内旋患肢等手法大致矫正骨折部位的外旋、短缩和成角畸形。复位后保持患肢中立位，髌骨向前，经皮于大粗隆下方偏前或偏后位置，通过股骨颈向股骨头内钻人2～3枚2 nlln克氏针临时固定，于腹股沟韧带或略下方触摸股动脉搏动点，大粗隆下方中央l～3 cm处经皮向该搏动点与肢体纵轴呈45。角，针尾后倾约lO一15。，钻入DHS导针l～3枚，C型臂正、侧位下分别下观察导针位置，保留位置理想导针。沿导针于股外侧做向下约5—6 cm、向上l～2 cm改良切口，尽量向下潜行推开股骨外侧骨膜，大约相当于DHS钢板长度隧道，常规置人髋螺钉，钢板置人时应先将远端放入隧道骨膜下，尽量紧贴骨皮质，先经皮或于切口内导向器下钻孔打人钢板近端第l枚螺丝钉，将钢板固定于股骨外侧面，然后依次经皮钻孔打入钢板远端其他固定螺钉，通过加压螺钉完成适当加压。术后切口内常规放置负压引流，下肢置外展中立位，在2 d内拔除。1．2．2骨质疏松治疗及术后功能锻练术后抗生素使用2～3 d，卧床期问翻身预防褥疮。术后2～3d拔除引流管后允许患者坐起，活动膝、踝关节及双下肢肌肉收缩锻练等。术后常规口服钙片800一l 200 mg／d，骨化三醇0．25 mg／d。住院期问部分患者口服阿伦磷酸盐70 mr／次，每周1次；部分患者肌内注射鲑鱼降钙素50 U／次，每日1次。1．2．3术后及随访观察及评估观察指标包括：(1)切口大小、出血量、手术时间、关节功能锻练时间、骨性愈合时间、质量及功能恢复情况；(2)术后髋关节正侧位x线片评价；(3)不良事件和不良反应记录；(4)按美国矫形外科医生学会评价髋关节功能标准Harris髋关节评分标准，进行术后及随访评估。2结果切口长度平均为7．5 cm(5—8 cm)，术中出血量60一110 TIll，平均手术时间(不包括闭合复位时间)45 min(33—60 min)；术后2～3周全部患者可扶拐下床站立及不负重行走。3个月后负重行走；全部病例均于3～4个月内获骨性愈合，6个月内完全恢复正常行走功能。平均随访13．5个月(6—18个月)，随访中Harris评分优(>90分)34例，良(80—89分)22例，髋关节功能恢复优良率loo％(66／66)。所有病例无无骨折不愈合、内固定失败或松动、交锁钉切割股骨颈及严重神经、血管损伤。3讨论股骨粗隆骨折大多数为骨质疏松性骨折，老年人因年龄因素身体素质丰H对较差，常合并其他内科疾病，往往难以耐受较大手术创伤。同时因其心理问题导致患者及其家属难以接受较大的手术创伤。单由于其保守治疗卧床时间长，往往在治疗期间出现诸如坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等并发症，老年人骨质疏松、骨强度明显降低，骨脆性增加，轻微暴力即可造成较严重的粉碎性骨折。外科治疗的原则既要有利于早期功能锻炼，又要尽可能减少创伤(采用微创技术)，以缩短康复时间。微创治疗是近年来医学发展方向，其优点在骨科方面是创伤小，断端血运破坏少，有利于骨折愈合，易被患者接受怕J。利用改良微创经皮钢板固定技术完成DHS钢板固定极大地减少了粗隆间骨折手术的创伤。术中仅部分剥离外侧软组织段筋膜，对骨折端周围的血运破坏小，极大地保护了骨愈合的生物学环境；仅显露外侧或前外侧小段骨折线即可为复位提供直视下的方便及内固定所需要的良好骨折断端对位对线情况。同时可以顺利可靠地完成DHS螺钉的安装及DHS钢板的植入，以往的经验说明为追求完全的骨折断端解剖复位，做广泛显露给骨折愈合及身体本身所带来的不利影响比功能复位本身的负面影响要大的多。但微创手术要求术者有熟练的操作技术，必要的暴露器械等。DHS内固定符合股骨上端生物力学应力分布，固定后骨折稳定性好，使骨折早期愈合固定可靠，可使患者早期下床，减少长期卧床所致的各种并发症。解决了老年人固定困难的问题。粗隆间为松质骨结构为主导，再加上骨质疏松，往往因剥离后钳夹复位而造成骨折粉碎加重而无法固定。解决了老年人骨折移位及髋内翻、下肢短缩和外旋畸形。肌肉舒缩功能锻炼时即出现疼痛难忍、针尾处组织坏死、液化、甚至针道感染、固定针针松动、脱出。综上，采用小切口微创手术操作简单、准确、用时少、安全性高，不失为治疗股骨粗隆间骨折一种较为理想的内固定术式。

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