[论文摘要] 目的观察采用不同剥扎术式治疗环状混合痔的疗效，并探讨肛门括约肌功能与环状混合痔发病的关系。方法对环状混合痔采用分段外痔剥离、内痔结扎，与消痔灵液注射非结扎区内痔的方法治疗；其中静脉曲张环状混合痔不松解肛门括约肌，结缔组织型环状混合痔给予肛门括约肌松解。结果165例总有效率100％，其中治愈158例占96．34％，显效6例占3．66％；疗程12～21 d，平均16 d；手术后1 a随访156例，其中2例偶有肛门潮湿和瘙瘁，无一例复发或继发肛裂、肛门狭窄。结论结缔组织型环状混合痔患者其肛门括约肌紧张，弹性差，手术中给予肛门括约肌松解既可减轻手术后疼痛，防止局部水肿，又能防止手术后肛门狭窄。静脉曲张型环状混合痔患者其肛门括约肌大多松弛，手术中不松解肛门括约肌。也不会引起肛门狭窄。
[关键词】环状混合痔；刺扎术；肛门括约肌；痔内注射
环状混合痔治疗难度大，为国际公认的三大肛病难题之一，以往的手术治疗，尤其是单纯分段结扎开放式术式治疗后残留的痔核易水肿、复发，彻底切除病灶又易导致肛门狭窄和不同程度失禁等并发症而使手术效果不满意。目前常以切除病灶，消除症状为目的，多采用分段剥扎法或母痔区剥扎法。我院2006年4月一2008年4月对环状混合痔患者采用分段外剥内扎与消痔灵注射非结扎处内痔的方法，并对不同病理分型给予肛门括约肌松解和不松解2种方法处理，效果满意，现报道如下。
1临床资料
1．1 一般资料参照中华医学会外科分会肛肠外科学组2002年9月修订的痔诊断暂行标准，所选164例环状混合痔患者均为内痔部融为一体或齿线不清，外痔部分静脉曲张。有或无血栓形成，结缔组织增生型。其中男90例，女74例；年龄20～70岁，平均43岁；病程5 a及以下4l例，6～10 a 80例，>10～20 a 35例，20 a以上8例；伴有大便秘结或困难者154例，伴有肛乳头肥大者46例，伴有肛裂者12例，伴有直肠息肉者6例。病理分型：静脉曲张型79例，结缔组织型89例；分期：静脉曲张型中I、Ⅱ、Ⅲ期分别为6例、35例、34例；结缔组织型I、Ⅱ、Ⅲ期分别为5例、40例、44例；既往治疗：药物治疗者125例，注射治疗者33例，手术治疗者6例。1．2治疗方法1．2．1术前准备术前查血尿常规、肝肾功能、血糖等，排除手术禁忌证。排空大便或清洁灌肠，进食少量流质。精神紧张者可给予苯巴比妥钠0．29肌肉注射。1．2．2手术方法患者右侧卧位，行骶管麻醉，骶管裂孔畸形者可选局部麻醉或肛管麻醉。用碘酒、乙醇消毒肛周，碘伏消毒肛管和齿线上痔区3遍，然后用干纱条填塞直肠腔。根据环状混合痔痔核大小、外痔突起的情况及分布设计切口，选择3个母痔区作为外剥内扎部位，对部分主痔不在母痔区者，则选择主痔区作剥扎点。剥扎点之间留皮桥和膜桥。剥扎时用组织钳将外痔隆起的顶部夹住轻提，从肛缘外沿提起的痔两侧切开皮肤，剥离皮下结缔组织及静脉丛，剥离时在肛门括约肌的表面留少许血管丛及结缔组织，将剥离的组织向肛内游离至齿线，用弯止血钳在齿线上0．5锄处钳夹内痔并牵出肛外，于母痔区黏膜下予以1：1消痔灵液注射至痔核苍白隆起为度，用弯止血钳将游离的外痔与内痔一并钳夹，用7号丝线，圆针在止血钳下端行“8”字贯穿缝扎，保留0．5 cm长残端，其余的给予剪除，然后送回肛内。修剪两侧皮缘(有出血点给予电凝止血)，使外痔切口呈“V”字形向外放射状，保持引流通畅。对于结缔组织型环状混合痔患者给予括约肌松解。一般选择最大的外痔剥离切口，在直视下切断外括约肌皮下部及浅部的部分纤维，内括约肌也行部分切开，保持引流通畅，指诊肛门紧束感消失，麻醉状态下可顺利容纳3～4指为度。在肛门镜下对未结扎的内痔用1：1消痔灵液分别给予注射，注射时用5号细针头，进针刺破黏膜时速度应快，遇肌阻抵抗感后缓慢退针给药，使药液均匀充盈痔核，注射完毕后取出填塞直肠腔的干纱条，用凡士林油纱填塞直肠腔和创面，外用方纱覆盖加压包扎。1．2．3术后处理手术后当天去枕平卧2 h，进流质饮食2d，术后第2天晚口服聚乙二醇4000冲剂10 g、轻舒颗粒2袋，帮助排便，排便后聚维酮碘稀释液或中药煎水坐浴，九华膏换药，常规使用抗生素3～5 d预防感染。1．3疗效评定标准治疗效果分为4级评定。治愈：痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘平整，肛门镜下见内痔消失和萎缩；显效：痔核脱出和出血等症状完全消失，肛缘皮桥处轻度隆起，肛镜下见结扎的内痔消失，注射的痔核50％以上萎缩；好转：痔核脱出和出血等症状较手术前减轻，注射的痔核50％以下萎缩；无效：痔核脱出和出血等症状较手术前无明显改变，注射的痔核25％以下萎缩。2结果2．1临床疗效本组全部有效，治愈158例占96．34％，显效6例占3．66％。病程12～21 d，平均16 d。2．2术后反应术后当日发生尿潴留3例，排尿不畅9例，有lO例因疼痛服用盐酸哌替啶片50 mg。所有患者无发热、伤口感染、术后大出血等并发症。2．3随访情况手术后1 a随访，有随访结果的156例。其中有2例偶感肛门潮湿和轻度瘙痒，经用中药煎水坐浴后好转。156例无一例复发。3讨论祖国医学对痔的病因病理有深入的认识。《医宗金鉴》中说：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源”。说明脏腑虚弱是痔病发生的基础，外感风湿燥热邪气是痔病发生的诱因。《素问·生气通天论》说：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也，因而饱食，筋脉横解，肠僻为痔。”此为痔的血管曲张学说。古代医家认为痔的发病为阴阳失调、脏腑气血虚弱，加风湿燥热等邪气之作用和情志内伤、饮食起居影响，致气血失调、经脉阻滞、瘀血浊气下注而成。本病机制目前有以下几种学说：静脉曲张学说、血管增生学说、黏膜滑动学说、括约肌功能下降学说、痔静脉泵功能下降学说。目前多倾向于肛垫下移学说。由血管平滑肌及结缔组织组成的增厚的衬垫。称为肛垫。随着年龄的推延，结缔组织退化、松弛脆弱，加之各种使结缔组织纤维损坏变性和各种使肛垫受冲击下移的因素作用，而其失去固定作用，使肛垫下滑，血管迂曲扩张而使肛垫增厚成痔。现代研究表明，肛垫并非直肠黏膜下的一般性增厚，它包含有与直肠不同的血管腔隙以及纤维肌性组织。肛垫黏膜下层有大量的血管组织和丰富的动静脉吻合，借助肌性纤维的支持，参与肛门自制。在直立、负重或用力排便时，肛垫血供量增多，体积增大，同时也是肛门关闭的动力学组成部分。环状混合痔普遍采用外剥内扎术治疗，针对手术后较易出现的疼痛、黏膜、皮桥水肿、肛门狭窄、大便困难等，多主张给予肛门括约肌进行松解⋯。混合痔的治疗方法很多，传统的外剥内扎术白上世纪60年代就被视为治疗混合痔的金标准，但仍然存在手术后并发症多的缺点甚至产生一些不良的生理病理反应和并发症，影响手术质量和效果。笔者依据肛门括约肌的解剖、生理特点和近年来治疗环状混合痔发展趋势和进展对环状混合痔进行治疗，在手术时除针对主痔区采用外剥内扎术外，其他内痔采用以五倍子、明矾为主的消痔灵注射治疗。根据中医传统理论“酸可收敛、涩可固脱”，五倍子含鞣酸，对组织有较强的收敛作用，能使蛋白凝固，血管收缩，有良好的止血作用，对大肠杆菌等多种细菌有抑制作用，并有抗渗透的作用，可以减轻炎症的渗出反应，为组织不易坏死创造了良好的条件；明矾硫酸铝钾水溶液中的铝离子对注射后的局部组织产生很强的致炎作用；三氯叔丁醇有止痛、防腐作用；甘油、低分子右旋糖酐能延长组织吸收和轻度致炎作用。通过消痔灵注射造成局部无菌性炎症而致黏膜下组织纤维化，将脱出的肛垫固定附着于内括约肌。本手术优点：①操作简便、出血量少；②因为损伤小，术后痛苦小，术中严密消毒，可防止感染发生；③符合痔的现代理念和治疗原则；④术后恢复快，并发症少。本组未见一例肛门狭窄、肛门失禁。笔者通过临床观察和分析研究认为：结缔组织型和静脉曲张型混合痔患者，其肛门松紧度并不一致，两者存在较大的差异。通过对患者肛门镜检查、指诊等，显示结缔组织型指诊时肛门有紧束感，肛门镜插入困难，对于这类患者应手术时行肛门括约肌松解；而静脉曲张型指诊时肛门有松弛感，病员排便时内痔脱出肛外，肛门镜插入时患者无明显痛苦，说明肛管松弛，手术中对此类环状混合痔不予松解。外痔切口的形状与长短直接影响到手术后肛门的疼痛、皮肤水肿和创口愈合情况。过去在剥离时，都是将皮下到肌层的静脉团和结缔组织彻底剥离，郝希伊【2】认为静脉丛剥离彻底可以避免肛缘水肿。切口形状应“V”字形向外放射状。长短视剥离痔核的大小而定，对较大的痔核，切口尽量向肛缘外延长，利于创口引流、减张，避免皮桥水肿，愈合后瘢痕不会形成环状狭窄。肛门括约肌与混合痔的形成结缔组织型混合痔中，结缔组织是肛缘局部炎症和水肿后组织再生修复的产物。由于慢性炎症的刺激，肛门括约肌持续痉挛、增厚等致肛管紧柬、弹性差，排便时粪便的压迫，造成肛缘毛细血管压力增大，淋巴回流障碍，组织水肿。另一方面，淋巴回流障碍，淋巴水肿反复发作。一方面纤维母细胞增生和胶原纤维形成增多，再则，淋巴是细菌和真菌的良好的培养基又引起反复再生性炎症。水肿和炎症的不断产生、消退，局部组织也不断再生，形成结缔组织型混合痔。而静脉曲张型混合痔则是局部代偿反应的产物。由于先天肛门括约肌发育不全和后天长期便秘，排便时间延长导致肛门括约肌过度疲劳，致肛管松弛，静脉压降低，局部代偿性出现静脉曲张，最终形成静脉曲张型混合痔。由于环状混合痔外剥内扎切口均在2--3个，术中切除的皮肤和肛缘组织，使愈合肛管较手术前要紧，弹性差。而结缔组织型混合痔手术后肛管的直径更小于正常值，故应给予适当的肛门括约肌松解；静脉曲张型混合痔手术后肛管的直径和弹性接近正常值，故不必做肛门括约肌松解。刘爱华等[3l切断家兔肛门括约主干和给予肛门镜持续过度扩肛，可在肛门形成类似人痔样改变。丁义山等HJ认为肛门括约肌的松弛可使肛门静脉泵血功能下降而形成痔。环状混合痔手术难度大。而外痔切口的形状和长短大小直接影响到手术后伤口的疼、皮桥水肿、创口愈合。外痔切口主张呈“V”形或呈梭形向外放射状，对较大的痔核，切口应尽量向肛缘外延长，可避免术后皮桥水肿，也有利于创口引流和愈合。注射前必须严格消毒，应先在肛门镜下查明痔核的部位、大小、数量、性质，以及痔核上部有无直肠黏膜松弛，以便确定每个痔核注射时的部位、深浅、进针的角度、药量。要先小后大，先从小的痔开始，目的是防止大痔核注射后遗漏小痔核。见痔进针，肛门镜下见齿线上的黏膜隆起即可进针给药，进针选择内痔表面黏膜的中心点或稍下方，给药后痔核均匀隆起。表面微变色。退针给药，注射药使局部隆起后，应缓慢退针给药，饱满为度。切忌在痔核内乱刺或在痔核表面穿孔过多，引起局部出血和使注射的药液外溢。外剥内扎加消痔灵非结扎区注射方法治疗环状混合痔的特点是：手术操作简便，患者痛苦小，集合了手术和注射的优点。该术式本着尽量将手术带给患者的痛苦降到最低为目的。尽管手术治疗环状混合痔临床疗效肯定，但痔疮的治疗应该是综合治疗，手术后要防止复发，追踪远期疗效。手术后应保持肛门清洁卫生，注意饮食起居，少食辛辣食物，加强体育锻炼，防止久站久坐，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。这些都是提高疗效，减少复发的有效方法和措施。
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